Medicina de la persona

Hace casi dos siglos y antes también se distinguía en la medicina la práctica general y se diferenciaba a los médicos generalistas o internistas o clínicos generales de los cirujanos. En el siglo XX toma auge la medicina de atención primaria, de primer contacto, de vínculo inicial y baja complejidad, de consulta externa, a domicilio y comunitaria. Había una creciente necesidad de sobreponerse a la dicotomía ciencia - arte o humanismo –tecnología en la práctica médica y al hecho de que la población siempre anheló una atención médica más personal, más global, más continua y más cercana a sus necesidades aún las sencillas y triviales.

Durante el período 1947-1967 en el mundo, se forma la primera generación de médicos de familia, mayormente autodidactas que crearon la base intelectual y la epistemología de una nueva disciplina médica.

En medicina humana hay trastornos que no varían durante toda la vida como son los problemas congénitos. Una línea descendente recta implica trastornos que se encuentran en la niñez y desaparecen a medida que pasa el tiempo. Una línea recta ascendente nos indica los problemas que aparecen con el devenir de los años. Una campana estadística, nos revela los padecimientos que aparecen durante la vida adulta y tienden a desaparecer. Finalmente, una curva de campana invertida nos hace ver los padecimientos que aparecen en la niñez y después de largo silencio retornan en el adulto mayor.

Poco a poco y no del todo se fue comprendiendo el enfoque y el paradigma biopsicosocial. Se aceptó que el problema médicosocial principal era la pobreza. Los médicos empezaron a preguntarse cosas sencillas pero centrales en la práctica médica actual: ¿qué es curable? ¿qué es tolerable?; ¿qué es normal?; ¿qué es prevenible? Empezó a revisarse la teoría de los hospitales, la enseñanza en la comunidad, la experiencia de la práctica médica rutinaria, la crisis de la fuga de cerebros en la medicina y muchos otros temas.

Se redescubre la relación médico – paciente en particular dentro del modelo holístico de la profesión y la necesidad de solucionar los problemas indiferenciados, identificar las pequeñas desviaciones de la normalidad, el uso de la relación médico-paciente para una mayor efectividad y el buen uso de los recursos de la comunidad para beneficio de los pacientes, la decisión de esperar cuando la evolución del padecimiento es errática o la decisión de remitir a otro profesional cuando es realmente necesario.

Se acepta, aunque no siempre se pone en práctica, la diferencia entre la medicina basada en la escuela de Cos o la escuela de Cnidos, entre lo reduccionista y lo holístico.

Se está buscando aún hoy, afanosamente, una nueva síntesis entre la ciencia, la tecnología y el arte de la medicina tratando de romper el dualismo en la práctica médica descartando la compartimentalización del pensamiento.

Hay que procurar la reinserción del humanismo en la práctica médica porque, entre otras cosas, para sobrevivir en la época actual las personas necesitarán un médico sensible, comprensivo, compasivo y de confianza.

La medicina siempre se practica dentro de un contexto de valores, creencias y recompensas que no son productos de la ciencia o de la tecnología sino que derivan de la cultura.

El médico ahora y desde siempre debe ser un “psicoterapeuta obligado”; debe comprender el fenómeno de la contratransferencia, identificar la personalidad de su paciente, comprender el conflicto dinámico, percibir el estímulo que enferma, ordenar prioridades y adaptar estrategias. Toda especialidad médica tiene que tener una aproximación clínica, que intente considerar la totalidad de la persona y que emplee el modelo de “padecimiento” en vez de la enfermedad. Hay diferencias entre lo que se denomina en medicina: especialidad, disciplina y práctica.

Se estima que de 100 encuentros médico-paciente el 50 por ciento presentan patología y la otra mitad no. Del 50 por ciento con patología el 35 por ciento la presentarán autolimitada, el 15 por ciento será de patología progresiva y un 5 por ciento deberá ser enviado a un especialista. Del 50 por ciento sin patología orgánica, 35 por ciento serán problemas psicosociales, 10 por ciento aspectos de orden preventivo y 5 por ciento de orden administrativo.

Los médicos nunca hemos sido sanadores pues el paciente se cura a sí mismo; lo que hacemos es mejorar las posibilidades de sanación. En todo caso, es siempre conveniente y beneficioso para el paciente y el médico tener una buena interrelación con la persona del paciente y su familia, afinidad, intimidad, reciprocidad y continuidad.

El médico generalista es quien maneja más pacientes, mantiene la mayor continuidad y debe poseer más destrezas en la relación médico-paciente.

Habría que erradicar la disparidad entre médicos expertos o especialistas y médicos de cabecera, generalistas o de familia promoviendo el concepto de que la droga más usada y más importante prescrita en la práctica médica general es “el propio médico”.

Hay sobrada experiencia para que se instaure el paradigma biopsicosocial en medicina y reconozcamos que el problema principal de la práctica médica es la patología de la persona total. Muchas veces el padecimiento se presenta en forma “desorganizada”, con “propuestas” por parte del paciente y una “confusión de lenguas”. Los desórdenes psicosociales todavía no tienen un idioma fácil de entender y una nomenclatura contundente.

Muchas de las consultas son para tratar síntomas, no para obtener diagnósticos; muchos pacientes están “orgullosos” de sus padecimientos (beneficio secundario de la enfermedad); algunos pacientes sufren lo que se llama “una falla básica” o “déficit constitucional”; otros tienen “neurosis de carácter”; hay familias con una “tradición neurótica” pero a veces el neurótico es el propio médico.

Saber y saber hacer son habilidades del médico que van de la mano, que se aprenden para ser utilizados en la práctica de la medicina. “Saber” el tratamiento correcto de una enfermedad es solamente una parte del saber médico.

La atención primaria de la salud y la medicina especializada o altamente compleja tienen semejanzas y diferencias. La primera, tomada casi siempre desde una posición simplista y acrítica se considera como atención de la salud para pobres o para el sistema público de servicios, y la segunda, es considerada casi siempre como el desiderátum de la medicina de alta calidad científica.

El médico generalista, de familia incluyendo a los cirujanos deben considerar a la persona total en su dimensión biopsicosocial, en su contexto familiar y comunitario, reconocer las emociones incluyendo las propias y comprender las relaciones del paciente con su familia y con el médico. Esto da una idea de la complejidad de lo que significa una enfermedad y del hecho de estar enfermo como persona y estos principios básicos deberían sugerir y orientar la mejor forma de abordar una consulta, un diagnóstico y un tratamiento.

Los médicos generalistas no deben aggiornarse para poder sobrevivir en un mundo médico poblado cada vez más por especialistas y subespecialistas. El reclamo social es el de una medicina de la persona, integral y altamente humanizada; es ciertamente una necesidad social con más contacto humano y necesaria utilización de una tecnología austera, eficiente, de certeza y más económica.

Los sistemas de servicios de salud no deberían ser fundamentalmente hospitalocéntricos; hace mucho que se sabe que más médicos y más hospitales no significan más salud y que complejidad no es igual a calidad.

La inserción de la medicina de la persona en el sistema de servicios de salud no es una decisión técnica sino política; significa una reingeniería del sistema y de los servicios asistenciales y una adecuación de los recursos humanos necesarios, pensando siempre en calidad relacionada con costo efectividad y eficiencia del sistema y forzosamente implica cambios en la organización de los servicios, en la educación médica y en la práctica profesional.

Este tipo de medicina implica un manejo de importantes y variados conocimientos y destrezas, la predisposición por el trabajo grupal, el espíritu y la acción concreta de los aspectos relacionales con la población y la tarea preventiva. Este modelo debe resolver el mayor cúmulo de problemas que se presenten a lo que se suma la cada vez mayor cuantía de pacientes crónicos con afecciones polisistémicas debidas, entre otras cosas, al notable envejecimiento poblacional, coordinar la atención especializada y contener y evitar los efectos negativos de la polimedicación; será necesario también realizar tareas de consejería sobre los riesgos o problemas sociosanitarios de las personas cuya solución dependa de cambios de conducta o estilos de vida de los propios pacientes.

En la mayoría de los países la población reclama cambios en los servicios de salud dirigidos a producir servicios de salud más equitativos, costo-efectivos y acordes a las necesidades de la gente.

Para obtener el máximo de salud en las personas el sistema de atención y los servicios o efectores de salud deben cumplir objetivos de universalidad, equidad, accesibilidad, eficiencia, calidad, solidaridad, participación social, descentralización operativa e intersectorialidad. La reforma de los sistemas de salud no puede basarse solamente en cambios estructurales, administrativos y financieros, sino que debe también considerar a los recursos humanos que mejor respondan por capacitación y convicción a los propósitos del sistema.

La atención de la salud es el proceso de mejorar la salud volviendo a la persona al estado ideal de óptimo bienestar.

Cuando la enfermedad está presente el equipo de salud trabaja para controlar los síntomas, eliminar la causa de la enfermedad y prevenir o minimizar la incapacidad; el cuidado es provisto en el contexto del sistema de creencias del paciente, de la dinámica familiar y de la cultura de la comunidad.

Una cosa es la enfermedad y otra es el estado de malestar. El malestar describe la experiencia de enfermedad del paciente e incluye problemas socioculturales así como las creencias familiares sobre salud y enfermedad.

El modelo de atención sociosanitaria, el sistema de servicios y los recursos humanos que hacen salud deben tener en todo caso una actitud proactiva hacia la salud, que se define como un estado positivo de bienestar y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad. La definición connota una búsqueda activa del mejor estado físico y mental posible, y comprende elementos de prevención primaria y promoción de la salud.

Es muy importante que el paciente reciba el mayor beneficio posible en salud, y que esté expuesto al menor riesgo aunque en realidad no existe beneficio en salud que no tenga cierto riesgo potencial.

Deberían tener en cuenta los servidores y los consumidores de servicios de salud los costos de la atención en salud, el acceso a esa atención y la percepción de su calidad. Los problemas de acceso se deben a problemas de cobertura y de mala distribución de profesionales, tanto geográfica como por especialidades. Los compradores de servicios de salud: gobiernos, empresas e individuos, cuestionan cada vez más el costo de los mismos y mayoritariamente no están convencidos que la calidad de los servicios justifique su costo. Los pacientes quieren estar más involucrados en las decisiones médicas que les afectan, tanto diagnósticas como terapéuticas. La tecnología biomédica sigue creciendo de manera explosiva. Hay cada vez más demanda sobre los recursos de salud que son, a fin de cuentas, limitados. Es inevitable que el uso de recursos sea racionalizado adecuadamente; es imprescindible que dichos recursos sean utilizados de manera óptima. Algunos estudios han demostrado que el 80% de los costos de atención en salud son imputables a decisiones tomadas por los médicos; éstos son, en un sentido, los administradores de los recursos de salud de la sociedad.

Por otra parte, rara vez se posee certeza absoluta en la medicina; de hecho, la medicina es una ciencia inexacta e incierta. En la mayoría de los casos clínicos, el diagnóstico, el pronóstico y los resultados terapéuticos para pacientes individuales son inciertos y por lo tanto deben ser expresados como probabilidades. El médico continuamente basa sus estimaciones probabilísticas en la epidemiología de la comunidad a la cual pertenecen sus pacientes y en la lectura crítica de la información científica actualizada. El aforismo ya clásico “cuando oímos cascos, pensamos primero en caballos, y luego en cebras, excepto en el África” se aplica perfectamente al perfil actitudinal de los médicos aunque se busque afanosamente y por todos los medios disponibles la “evidencia” para obtener más certeza.

Definir normalidad en el ser humano desde el punto de vista biopsicosocial y aún exclusivamente en términos biológicos es harto difícil; la normalidad se define de una manera estadística. Este es el método de definir los valores normales en pruebas cuyos resultados son expresados en una escala de valores continuos: peso, tensión arterial, hemoglobina, transaminasas hepáticas, etc. Por definición, se define como normal los valores que caen dentro de 2 desviaciones standard del promedio de los resultados obtenidos al efectuar la prueba en una población de individuos sanos. La manera de definir anormalidad es sobre la base a su asociación con la enfermedad o el desvío de los valores en los exámenes complementarios. El proceso diagnóstico es un proceso de estimación probabilística. Comienza con la recolección de datos: síntomas, signos, resultados de pruebas de laboratorio; termina con una expresión probabilística que estima la probabilidad de que el paciente tenga una o más enfermedades. Los médicos resuelven problemas diagnósticos utilizando un modelo hipotético-deductivo; basado en síntomas y signos muchas veces sutiles, el medico desarrolla una serie de hipótesis diagnósticas y luego comprueba o refuta esas hipótesis.

Cuando se realizan pruebas diagnósticas en medicina, lo ideal sería que todo resultado anormal confirmara la presencia de la enfermedad sospechada (positivo verdadero) y que cada resultado normal, la descartara (negativo verdadero). Pero lo ideal muchas veces no se compadece con la realidad: existen positivos falsos (resultados anormales en pacientes sanos) y negativos falsos (resultados normales en pacientes enfermos).

Para tomar decisiones en términos de intervención sanitaria son útiles los análisis de costo-efectividad; estos evalúan todos los costos involucrados en una intervención en salud y su efectividad. Clásicamente la efectividad es medida en años de expectativa y calidad de vida ganados.

Un tema ríspido que no suele tratarse en nuestra Argentina es mejorar el acceso a los cuidados paliativos y a la atención integral de los enfermos terminales que beneficiaría como mínimo a más de la mitad de los ciudadanos que precisarán de estos cuidados en cualquier nivel asistencial al final de sus vidas. Es importante crear una estrategia de carácter estatal que recupere el antiguo papel del médico como un apoyo para el paciente, hasta el final de sus días. Los recursos humanos para la salud de la Argentina no reciben formación acerca de cuidados a pacientes terminales; no se puede admitir que ni un sólo enfermo más muera en malas condiciones porque no se sabe como atenderle. De hecho, muchas de las demandas de eutanasia podrían tener su origen en una falta de acceso a los cuidados paliativos; no es opcional saber atender a un enfermo terminal.

Muchas veces no es necesario conocer la causa de una enfermedad para tratarla eficazmente. Para comparar la eficacia de algunos tratamientos puede ser suficiente un ensayo clínico. No toda la medicina está basada en la evidencia pero siempre conviene fomentar el pensamiento crítico.

Los sistemas de salud y las funciones que desarrollan en ellos los profesionales sanitarios y no sanitarios varían enormemente de unos a otros países (subdesarrollados, industrializados, etc.) lo que hace prácticamente imposible, y desde luego no aconsejable, establecer “recetas” con pretensiones de validez universal. Los mejores sistemas deben ser adaptados estrechamente a las necesidades de cada país o comunidad, necesidades que, por otra parte, están claramente influenciadas por la cultura, la ideología política dominante o la situación económica entre otros factores y en todo caso, para conseguir buenos resultados, es preciso poseer un alto grado de flexibilidad y capacidad de adaptación.

Siempre hay que asegurar y garantizar la solución concreta de las necesidades prioritarias de salud contando para ello con recursos humanos suficientes en cantidad y calidad, infraestructura, insumos, materiales, provisión de alimentos y fármacos esenciales todo ello orientado hacia la garantía de la salubridad, la eficiencia y la equidad de los sistemas sanitarios que se utilicen, afectados negativamente por el alto costo de las innovaciones tecnológicas.

No debemos aplicar en nuestra realidad la cultura sanitaria distorsionada de utilización de los recursos de salud por la población de los países desarrollados, con sobresaturación de los hospitales y de sus servicios de urgencia y basada en una confianza excesiva en la capacidad de la tecnología para resolver las necesidades y demandas de salud de mayor relevancia.

La estrategia que se impone es la APS (Atención Primaria de la Salud), que según la definición establecida en la conferencia de Alma-Ata (1978) es la “asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto- responsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel del contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria; el contexto y la puesta en valor de la política general es “la salud para todos”.

El sistema debe operar para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, realizar actividades de promoción y prevención, dar un servicio de atención continuada y de urgencia, atender en el domicilio, producir actividades sociosanitarias en la comunidad, ejercer vigilancia epidemiológica y remisión de pacientes a otros ámbitos de atención cuando fuese necesario.

Los elementos conceptuales que constituyen el núcleo de lo que intentamos expresar en términos de modelo y sistema de atención de la salud y la enfermedad son: la integralidad, considerando la atención de salud desde una perspectiva biopsicosocial; integrada, aceptando que la atención de la salud es la conjunción de los aspectos preventivos y de promoción, curativos, rehabilitadores y de reinserción social; continuada y permanente, que se extiende a lo largo de la vida de las personas, en los diferentes ámbitos asistenciales y en cualquier circunstancia; activa, porque no se limita a jugar un mero papel receptor de las demandas de atención individuales y que se preocupa de otras necesidades de salud no expresadas; accesible, con elementos nucleares de una estrategia de desarrollo de los servicios de salud que tiene entre sus objetivos principales el de incrementar la accesibilidad a los mismos de toda la población al asumir el derecho a la salud como uno de los derechos fundamentales de todas las personas; establecimiento de políticas sanitarias basadas en servicios nacionales de salud de cobertura universal que garanticen la justicia y la solidaridad; trabajo en equipo con conjunción de objetivos y actividades de distintos tipos de profesionales que tienen como ámbito de trabajo y preocupación la atención de las personas; comunitaria y participativa asumiendo la perspectiva poblacional inherente a muchos problemas de salud así como la importancia de la participación de los ciudadanos en la búsqueda de las soluciones a los mismos; programada y evaluable sobre la base de actuaciones que respondan a objetivos predeterminados que se desarrollan siguiendo normas comunes y que, por tanto, son susceptibles de evaluación y comparación; docente e investigadora, las actividades propias de la atención sanitaria y social tienen el mismo carácter y nivel científico-técnico que las que tienen lugar en el nivel hospitalario o en las universidades y por ello forman parte del bagaje docente e investigador de los profesionales de la salud; división funcional del trabajo, la relación interprofesional e interpersonal no han de basarse en la jerarquía sino de acuerdo con las tareas asignadas a cada profesional y su capacitación técnica; favorecer un clima de participación igualitaria en el equipo que no significa establecer un funcionamiento o un estado de asamblea permanente en el proceso de tomas de decisiones; el médico debe estar preparado para desarrollar un liderazgo personal y técnico pero no es el único que lo puede o deba ejercer; en cada caso alguien debe asumir la dirección y representación del equipo con un estilo participativo, no autoritario ni paternalista.

El modelo biomédico que todavía utilizamos en la actualidad, basado en la integración de los hallazgos clínicos con los datos de laboratorio y lo observado en la anatomía patológica, implica una adherencia de la medicina al modelo de la ciencia, se establecen formas de clasificar las enfermedades y se deja de lado la especulación personal. La medicina científica o natural se basa en ciencias como la química, la física y la biología y muchos consideran que se deben aplicar en exclusiva aquellos métodos que utilizan esas disciplinas a la enfermedad, la vida y la muerte.

Así los fenómenos complejos se pueden conocer por el método analítico si se reducen a sus partes mínimas y se estudian separadamente; la reunión posterior de las partes corresponde al objeto total. Por lo tanto es posible el examen de un aspecto de un fenómeno con prescindencia del resto de sus componentes. Solo son válidos los fenómenos repetibles por otros observadores. El observador examina el campo de su interés con la certeza de que hay una separación clara entre su campo personal y el del fenómeno que observa; las relaciones de causalidad son simples y lineales como lo son las predicciones acerca del comportamiento del objeto. No hay lugar para la incertidumbre. Es posible, por lo tanto, formular leyes perfectas y completas en cuanto a causalidad, efecto y magnitud, lo que permite una predicción también perfecta. La objetividad del observador se logra prescindiendo de lo subjetivo.

Con este modelo se creó una estructura para examinar, clasificar y tratar las enfermedades; desde esta orientación básicamente patologista se define la salud como la ausencia de enfermedad. Así el mundo se divide entre sanos y enfermos, siendo enfermedad aquello que el médico pueda reconocer, demostrar y clasificar por procedimientos basados en este método. De este modo, las enfermedades se estudian como entidades existentes, con vida propia, se les puede establecer una causa, predecir una determinada evolución y resultados.

Así las cosas, parecería que la función del médico es la de descubrir y curar enfermedades estableciendo una etiología y tratamiento apropiados. En el proceso de toma de decisiones se parte de grandes clasificaciones que dan lugar a otras sub-clasificaciones hasta llegar a la identificación de una entidad o enfermedad específica; así se va delimitando una entidad independiente del sujeto que la padece y del contexto socio-cultural en el cual vive y se enferma.

En el imaginario popular la competencia o éxito profesional de un médico radica y se define en función de curar enfermedades, salvar vidas y luchar contra la muerte. De ahí la sensación de estar en falta cuando no se pueden curar determinadas enfermedades o la frustración frente a la enfermedad crónica y la muerte. Los pacientes que también tienen incorporado este modelo biomédico, demandan de los profesionales respuestas precisas, certezas y mal suponen que el médico solo participa como observador.

La división arbitraria de lo somático y lo psicológico, sin contar con la exclusión de los aspectos culturales, sociales y espirituales es desafiada permanentemente por la existencia de enfermedades psicosomáticas y por los trastornos de somatización que reclaman a la medicina una concepción unicista u holística.

El paciente en la concepción biomédica es idealmente pasivo; el médico es la autoridad, el experto en enfermedades y los pacientes son o deberían ser pasivos. Las enfermedades se estudian descontextualizando los aspectos del vivir de los pacientes. Se supone que éstos no son responsables ni de sus problemas ni de sus soluciones. Este modelo, aun dominante en la práctica de la medicina, se reproduce y mantiene a través de la enseñanza en las escuelas de medicina donde el proceso de aprendizaje es totalmente fraccionado; los textos de medicina son tratados de enfermedades. La educación médica del pregrado y aún la del postgrado transmiten este tipo de modelos que son internalizados y a corto plazo forman parte estructural del quehacer y status profesional. La organización de los sistemas de salud y la demanda de los usuarios quienes necesitan manejarse con certezas cristalizan el modelo admitiendo sin justificarlo que el ser humano tiene gran intolerancia a la incertidumbre y siempre ha tratado de construir creencias o teorías que le permitan ordenar el mundo de lo amenazante de una manera cierta y tranquilizadora; es necesario dejar en claro que el modelo biomédico ha permitido grandes avances en el conocimiento y desarrollos tecnológicos, pero este modelo deja de ser completo cuando su aplicación estricta o sus fundamentos metodológicos dejan por fuera las variables humanas, sociales o culturales del enfermar o estas se tratan de reducir a variables estrictamente biológicas.

El enfermar adquiere sentido o significado en función de la vida de la persona. La salud y la enfermedad son un continuum; las barreras entre salud y enfermedad no son tan claras como parece; la salud no es un producto, ni un estado, sino un proceso multidimensional en el cual interactúan permanentemente sistemas biológicos, psicológicos, sociales, culturales, familiares, ambientales. Por lo tanto, en esta concepción cambia la función del médico, ya no sólo debe ocuparse de curar enfermedades sino de cuidar la salud, teniendo en cuenta a la persona que enferma en su contexto vital. Hay que pensar la salud incluyendo la complejidad del modelo de la causalidad biológica más el modelo de la causalidad psicosocial.

Deberíamos ponernos todos de acuerdo en no usar instrumentos para medicalizar la vida. La mayor parte de las crisis vitales y de las llamadas enfermedades funcionales en los seres humanos pasan inadvertidas y son bien superadas y conviene tener en cuenta que todas las crisis cursan acompañadas de incrementos de tensión emocional, que en ocasiones da lugar a la aparición de síntomas en alguno de nosotros, síntomas que pueden expresarse como problemas somáticos, mentales o relacionales. Tiene mucha importancia tener en cuenta las variaciones culturales étnicas y socio económicas del acontecer biopsicosocial humano.







La pintura “The Doctor” (1891) de Sir Samuel Luke Fildes que se exhibe en la Tate Britain en Londres, simboliza a la perfección la idea del médico de cabecera: un médico atendiendo a un pequeño o pequeña paciente, sin grandes aparatos ni parafernalia, con su familia.

NOTA ACERCA DE LA ILUSTRACIÓN. FUENTE: Doctor Juan José Delgado Domínguez (01 de noviembre de 2009); blog.jjdelgadod; pediatradecabecera. com/…/

                                  Autorretrato de Sir Samuel Luke Fildes (1911)




“The Doctor” es, posiblemente, la pintura sobre tema médico más conocida del mundo. Fildes se inspiró al realizarla en Gustavus Murray, el médico que atendió a su primogénito Philip quién, a pesar de los esfuerzos del doctor, murió en la navidad de 1877. La pintura es una lúcida crónica de la profesión médica tradicional. El médico, en primer plano, observa a su paciente. Este, posiblemente aquejado de una enfermedad febril, en la época de las terribles enfermedades infecciosas incurables de la época sin vacunas y preantibiótica, pálido, débil, dormido. Al fondo la madre consternada, temiendo lo peor, y el padre, también destrozado, pero manteniendo el tipo para dar consuelo a su mujer y pendiente de la expresión del médico. Todo parece indicar que la obra fue un encargo de Henry Tate y que Fildes decidió libremente el tema, tomándose cuatro años para su realización y cobrando 3.000 £, una suma muy importante para aquellos tiempos. Otras fuentes atribuyen la pintura a un encargo de la propia reina Victoria quién quería homenajear a su médico personal Sir James Clark a quién mandó buscar para que atendiera al hijo enfermo de un sirviente en el castillo de Balmoral. Dado que según registra la propia Tate Britain el cuadro fue donado por Henry Tate en 1984 esta segunda versión es poco verosímil. Lo que si se sabe es que la pintura fue realizada en el estudio londinense de Fildes donde construyó un escenario detallado y que el ‘doctor’ era un modelo profesional con cierto parecido con el propio pintor. Fildes comenzaba a trabajar muy temprano, para captar con la mayor exactitud la luz del amanecer que quería reflejar en el cuadro. Ha corrido mucha tinta acerca de la intención del autor. Para Fildes se trata de la esperanza: su trabajo muestra el momento en el que el niño muestra el primer signo de recuperación, la “crisis” de las enfermedades infecciosas de la época preantibiótica a partir de la cual el paciente podía recuperarse. La luz que entra por la ventana era para él la esperanza que llegaba con el amanecer. Otros piensan que el tema del cuadro es el paciente, no el médico. Cuando el espectador se identifica con el niño, que nos representa a todos cuando estamos enfermos, ese es el tipo de médico solícito y entregado que querríamos que nos cuidara a nosotros o a nuestros hijos. Fildes debió revolverse en su tumba cuando en 1949 la American Medical Association (AMA) utilizó su cuadro “El Doctor” en una campaña contra el propósito del Presidente de USA Harry S. Truman de crear un servicio nacional de salud pública. Se distribuyeron 65.000 posters y decenas de miles de folletos reproduciendo “The Doctor” con el eslogan “Mantengamos a los políticos fuera de este cuadro” (“Keep Politics Out of this Picture”). Obviamente Truman no consiguió su propósito.


El actual presidente de USA Barack Obama protagonizó el último intento de reforma sanitaria que logró una aprobación ajustada de la ley (24 de diciembre de 2009) para crear un sistema público de salud en Estados Unidos de Norteamérica. De nuevo tiene enfrente a la AMA. Dicha asociación ha dicho que las prestaciones sanitarias deben ser realizadas a través del mercado privado, como hasta ahora. La AMA no admite que se deba crear una opción pública de aseguramiento para individuos sin minusvalía menores de 65 y que esta sea la mejor manera de expandir la cobertura del seguro de salud a bajo costo. La introducción de un nuevo plan público amenaza con restringir la posibilidad de elección del paciente expulsando del mercado a los aseguradores privados que actualmente proporcionan cobertura al 70% de los americanos. La AMA formalmente está a favor de la reforma del sistema sanitario estadounidense, pero se alinea de nuevo contra la creación de un servicio nacional de salud; Obama intenta llevar adelante la reforma sanitaria bajo la bandera de la libre elección de médico. La provisión de servicios en manos exclusivamente privadas en EE.UU ha fracasado estrepitosamente. Es el único país desarrollado del mundo que carece de un sistema público sanitario. Millones de ciudadanos (25% de más de 305 millones) carecen de cobertura sanitaria y por esa razón las tasas de vacunación y otros indicadores de salud, incluida la mortalidad general e infantil constituyen una vergüenza para el país más poderoso del mundo. A pesar de esta alarmante situación, el gasto sanitario norteamericano per cápita es el mayor del planeta. Esta posición de la asociación de los médicos norteamericanos sólo puede entenderse como defensa de los privilegios y los desorbitados ingresos de sus miembros.

Reiteramos que el Senado estadounidense aprobó el jueves 24 de diciembre de 2009 por 60 votos a favor y 39 en contra la reforma de salud propuesta por el presidente Barack Obama, que cubrirá a 31 millones de personas sin seguro médico y costará casi un billón de dólares en diez años. La Casa Blanca ha decidido, políticamente hablando, lograr su objetivo de instaurar, por primera vez en la historia de Estados Unidos, un sistema de cobertura médica universal. Los senadores republicanos rechazaron de manera unánime la iniciativa. Por primera vez en la historia de Estados Unidos, un partido político ha elegido quedarse al margen, en lugar de participar en una gran y muy necesaria reforma sanitaria. Siete presidentes antes que el actual Barack Obama intentaron cambiar el sistema de atención médica; los esfuerzos de sus antecesores fracasaron por la presión de "intereses especiales" que perpetuaron un estado de cosas que beneficia más a la industria aseguradora que al pueblo estadounidense. El documento final dejó a los inmigrantes ilegales excluidos de seguro de salud, pero mantuvo la prohibición a la negativa de cobertura de las compañías aseguradoras por enfermedades previas, limitó sus ganancias y creó intercambios con subsidios para ciudadanos de bajos y medianos ingresos. Será la mayor expansión del seguro de cobertura médica desde hace cuatro décadas, cuando se creó el sistema de Medicare (programa de seguro de salud para mayores de 65 años). El proyecto de ley busca ampliar la cobertura médica a unos 30 millones de estadounidenses, así como reducir los crecientes costes de la atención sanitaria. Además, prohíbe a la industria aseguradora el denegar la cobertura a personas con alguna enfermedad. A diferencia de otros países desarrollados, Estados Unidos carece de cobertura médica universal, pese a que es de los que más gasta en salud: alrededor del 16% del PBI, el doble de la media de las naciones ricas. La "opción pública", es un seguro sanitario público que competiría con el sector privado. La versión del Senado ha eliminado esa "opción pública", que sí contempla el proyecto de la Cámara de Representantes y que promete desatar nuevas peleas. De ser aprobada, la ley será la más importante desde la aprobación de la Seguridad Social, en 1930.

Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927) pintor e ilustrador victoriano inglés. Influenciado en su etapa de formación por el trabajo de Frederick Walker, líder del movimiento del realismo social en el Reino Unido. Compartió las preocupaciones sociales de su abuela y formó parte de la redacción de The Graphic desde 1869, una revista semanal editada por el reformista social William Luson Thomas. Ambos compartían la creencia en el poder de las imágenes para influenciar en la opinión pública en materias como la pobreza y la injusticia. Se estrenó en el primer número con una ilustración denominada “Sin Casa y Hambrientos” que mostraba una cola de “sin casa” en demanda de un ticket para pasar la noche en un asilo. Dicha ilustración llamó la atención de John Everett Millais que se lo contó a Charles Dickens, que quedó tan impresionado que encargó a Fildes las ilustraciones de The Mystery of Edwin Drood, su última obra, que dejó inacabada cuando la muerte interrumpió la publicación de la misma por fascículos. Fildes pronto se hizo famoso y se dedicó en exclusiva a pintar al óleo, convirtiéndose en uno de los pintores ingleses más reconocidos. Entre sus obras figuran The Casual Ward (1874), The Widower (1876), The Village Wedding (1883), An Al-fresco Toilette (1889), The Doctor (1891). También pintó varios cuadros sobre la vida en Venecia y notables retratos por encargo gracias a los cuales obtenía la mayoría de sus ingresos, entre los que figuran los de la coronación de Eduardo VII y la Reina Alejandra. Fue elegido socio de la Royal Academy en 1879 y académico en 1887; fue nombrado Sir en 1906. Publicó numerosas caricaturas para Vanity Fair bajo el seudónimo de “ELF”.



Dr. Leonardo Strejilevich para

Médico 
Neurogerontología – Neurogeriatría 
Master en Gerontología Social 
Universidad Autónoma de Madrid 
República ARGENTINA